Contoh Surat Permohonan IPG

LAMPIRAN  VI  :

Surat Edaran Bupati Grobogan Nomor       : 800.2/0106/2010 Tanggal     : 11 Januari 2010

Contoh Surat Permohonan Ijin Penggunaan Gelar Akademik

Grobogan, ………………………..                                                                                     Kepada                                                                                     Yth. Bapak Bupati Grobogan                                                                                      Melalui Kepala Dinas/Badan/Kantor/                                                                                      Bagian/Camat ( Nama SKPD )                                                                                    di-                                                                                           GROBOGAN

 

Perihal  : Permohonan Ijin Penggunaan

               Gelar akademik

Yang bertanda tangan di bawah ini         :

Nama                         :  .....................................................................................................

NIP                             :  …………………………………………………………………………

Tempat tgl lahir         :  …………………………………………………………………………

Pangkat /gol. ruang :  .....................................................................................................

Jabatan                      :  .....................................................................................................

UPTD                         : ......................................................................................................

SKPD                         : ………………………………………………………………………….

Alamat rumah           : ………………………………………………………………………….

No. telp. / HP             : ………………………………………………………………………….

Dengan ini melaporkan bahwa saya telah menyelesaikan pendidikan :

Jenjang Pendidikan                                    : .............................(Diploma/Sarjana/Pascasarjana)

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :.................................................................................

Fakultas / Program Sudi                 : ................................................................................

Jurusan / Konsentrasi                    : ................................................................................

Gelar akademik                                : ................................................................................

Lulus tanggal                                               : ................................................................................

Nomor Ijazah                                                : ................................................................................

Tangal ijazah                                                : ................................................................................

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mengajukan permohonan ijin untuk penggunaan gelar akademik tersebut dalam aktifitas kedinasan dan administrasi kepegawaian.  Untuk kelengkapan administrasi bersama ini kami lampirkan  :

1.    Fotokopi surat keputusan dalam pangkat  terakhir  atau pengangkatan Calon PNS  dilegalisir.

2.    Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pimpinan Lembaga Pendidikan.

3.    Fotokopi ijin belajar  atau  surat keterangan belajar dilegalisir.

4.    Fotokopi surat keputusan menduduki jabatan struktural atau fungsional terakhir dilegalisir.

( bagi Pegawai Negeri Sipil yang menduduki jabatan tersebut )

Demikian untuk menjadi periksa.

                                                                                            Hormat kami

	Nama terang                                                                                                              NIP.

 ====================
surat tersebut dilampiri pengantar dari dinas masing-masing dan dilengkapi berkas pendukung dikirim ke BKD